Atención de salud con fines de lucro (no salud): Un sistema enfermo

Reseña:

La atención de la salud bajo el cuchillo: ir más allá del capitalismo, por nuestra salud» .

Por Howard Waitzkin y el Grupo de trabajo sobre la salud más allá del capitalismo 

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Aneurin Bevan, socialista democrático y Ministro de Salud del Gobierno Laborista británico entre 1945 y 1950, proclamó, apoyando celosamente la creación de ese sistema: «Un servicio de salud gratuito es socialismo puro y, como tal, se opone al hedonismo de la sociedad capitalista». . » 1 Al afirmar los logros del Servicio Nacional de Salud Británico (NHS), argumentó enérgicamente la incompatibilidad entre la búsqueda de atención médica por el mercado con que las personas que logran una buena salud.

Para Bevan, un servicio de salud con orientación comercial discriminaba a quienes no podían pagar las opciones del mercado y era socialmente divisorio, segregando a quienes no podían pagar la atención médica de quienes sí podían. «La esencia de un servicio de salud satisfactorio», argumentó Bevan, «es que los ricos y los pobres son tratados por igual, que la pobreza no es una discapacidad y la riqueza no se ve favorecida».
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Para Bevan, la provisión colectiva de atención médica fue, con mucho, el método de disposición más adecuado y basado en principios, una posición con la que los autores de La atención médica bajo el cuchillo estarían de acuerdo. El volumen, bajo la dirección de Howard Waitzkin, presenta una crítica vigorosa de la atención de salud en el contexto del capitalismo, examinando hasta qué punto la economía y sus relaciones de producción determinan cómo se distribuye socialmente la salud, las condiciones de la práctica médica y la estructura. organización de sistemas de salud. En lugar de considerar la salud como un fenómeno principalmente biomédico y los sistemas de salud como instituciones autónomas, el volumen reconoce la intrincada relación fundamental entre la salud y el contexto político, económico y sociológico más amplio.
 Como Waitzkin ha argumentado anteriormente, cualquier intento de comprender la naturaleza de la provisión de atención médica debe aceptar que los desafíos para su entrega efectiva rara vez se pueden separar de las condiciones sociales en las que se encuentra. 3 El motivo esencial de Health Care Under the Knife es que no se puede lograr una comprensión significativa de la salud sin tener en cuenta el capitalismo como base sobre la cual se organiza la sociedad. Con base en todos los análisis dentro de este contexto, la cuestión del conflicto de clases está siempre presente, con la salud como un objeto de lucha de clases, moldeada por el equilibrio de las fuerzas de clase. La salud se concibe como un entrelazado y un resultado de las fuerzas políticas y económicas que conforman y se oponen al proceso de acumulación. Como tal, Health Care Under the Knife tiene como elemento central de su exposición teórica la noción de salud como un fenómeno dialéctico.

Una agenda de atención médica neoliberal

Al explicar la relación entre salud y capitalismo, la mayoría de los autores sitúan sus análisis en el contexto del neoliberalismo. Constituyendo una fuerza hegemónica durante casi cuatro décadas, el neoliberalismo es un «proyecto ideológico político» de la clase dominante.
4 Además, el epidemiólogo social marxista Vicente Navarro, quien junto con Waitzkin ha contribuido significativamente a dilucidar los vínculos entre la salud y el capitalismo, afirma que el neoliberalismo es nada menos que la ideología y la práctica de la clase capitalista global, que gobierna según cómo se ha dado la lucha de clases en la práctica.
El volumen deja muy claro que las influencias neoliberales en el cuidado de la salud benefician al capital sobre el trabajo.
Al identificar la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) u Obamacare, como la última encarnación de cómo el neoliberalismo ha dado forma a la atención médica en los Estados Unidos, Waitzkin e Ida Hellander explican que ha hecho poco para fortalecer la posición laboral.
En cambio, ha enriquecido aún más la industria de seguros, transfiriendo grandes cantidades de ingresos públicos al sector privado, aumentando las ganancias y los dividendos para los accionistas, al tiempo que refuerza los salarios ejecutivos ya excesivos.
 6 El intento de la posguerra del Capital de imponerse a la salud, lo ilustran Waitzkin y Hellander, originados en los Estados Unidos, influenciados por métodos de promoción de gastos militares rentables durante la Guerra Fría.
Una vez adaptados a la esfera de la salud, estos principios se incorporaron a una agenda comercializada de atención médica que se ha destacado con el dominio hegemónico global del neoliberalismo, habiendo influido en la reestructuración de los sistemas de salud durante el último cuarto de siglo o más, particularmente dentro de los países avanzados, naciones capitalistas y latinoamerica.
Adoptando la idea de la atención médica impulsada por el mercado, los Estados Unidos, el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han promovido a nivel mundial las reformas de la atención médica neoliberal
7 Aunque el impacto en los estados-nación ha sido desigual, como proclaman correctamente Waitzkin y Hellander, donde el neoliberalismo ha obtenido influencia, la atención médica ha sido rediseñada en su imagen.
De manera abrumadora, dicha reestructuración se caracteriza por un sistema fragmentado de diversos actores del sector privado. En los Estados Unidos y, en cierta medida, en América Latina, las Organizaciones de Atención Administrada (MCO) y las empresas con fines de lucro que a menudo son subsidiarias de corporaciones privadas de atención médica han asumido una responsabilidad cada vez mayor de proporcionar servicios dentro de una localidad determinada o a una sección de la población.
 Bajo Obamacare, explican Waitzkin y Hellander, estos nuevos sistemas de salud comercializados toman la forma de Organizaciones de Atención Responsable.
 Además,8l  al estar de acuerdo con Waitzkin y Hellander, Adam Gaffney y Carlos Muntaner ilustran sucintamente cómo, en Europa, la austeridad, que se adoptó como el medio para restaurar el crecimiento económico después de la Gran Recesión de 2007-09, se aprovechó para imponerse mediante políticas de salud neoliberales.
En los casos de España, Grecia y Gran Bretaña, los sistemas de salud han sido sometidos a una reestructuración neoliberal caracterizada por una reducción de la financiación pública, una retirada del universalismo, un aumento de los copagos y la privatización. Aunque basándose en políticas anteriores, especialmente en las del NHS inglés, Gaffney y Muntaner afirman enérgicamente que la intención final de dicha reestructuración era atacar el concepto y la existencia de la prestación de atención médica pública.
9 Ya sea en Estados Unidos, América Latina o Europa, David Himmelstein y Steffie Woolhandler afirman con precisión que la atención médica se ha vuelto cada vez más reconceptualizada como un producto básico, con valores de mercado que penetran en su entrega.
Crucialmente, Waitzkin, Hellander, Gaffney y Muntaner reconocen al estado como cómplice de todas las reformas de influencia neoliberal. El neoliberalismo aboga por la subsunción del gobierno al mercado. Por lo tanto, el estado se ha mantenido activo pero su relativa autonomía se reduce.
Como Navarro argumentó hace más de una década: la «narrativa neoliberal sobre el papel decreciente del Estado … es fácilmente falsificada por los hechos».
 11 Incluso si el estado se ha retirado directamente de la actividad económica, el estado neoliberal se ha vuelto más intervencionista en su intento de promover la ética del mercado en toda la sociedad en ámbitos como la educación, las comunicaciones, el medio ambiente y la atención médica.
12 Para ejemplificar esto, Waitzkin y Hellander argumentan que Obamacare, como un sistema que ha ayudado abrumadoramente al aumento de ganancias para la industria de seguros y las corporaciones farmacéuticas a expensas del cuidado de la salud para la mayoría, personifica los esfuerzos del estado para promover la lógica del capital dentro del país. campo de la salud. Para todos los contribuyentes de Health Care Under the Knife , no hay duda de que las reformas neoliberales de la atención médica han hecho poco para promover los intereses de los trabajadores, y en cambio son un ejemplo más de la medida en que el capital ha luchado contra la clase trabajadora.

Cuidado de la salud y capital de monopolio financiero

El impacto del neoliberalismo impregna Health Care Under the Knife , pero como una versión del capitalismo, no ha surgido simplemente como un paradigma elegido por el capital que podría ser reemplazado fácilmente por un marco alternativo a través del cual organizar el proceso de acumulación.
 El neoliberalismo es un producto del capitalismo tardío, inextricablemente asociado con el surgimiento del capital monopolista financiero, ya que ha prevalecido el estancamiento en la base productiva de las naciones capitalistas avanzadas. 13 En un intento bienvenido, Health Care Under the Knife hace un esfuerzo explícito para relacionar la estructura económica de la industria del cuidado de la salud con la era actual del capital de monopolio financiero.
Basándose en el marxismo de Paul Baran y Paul Sweezy, Health Care Under the Knife posiciona su análisis económico firmemente dentro del contexto del capital monopolista, caracterizado por una tendencia al aumento de excedentes y problemas crónicos de absorción de excedentes, que se manifiestan en una creciente desigualdad, alto desempleo, subempleo y exceso de capacidad productiva, a medida que la demanda crece a una tasa menor relativa a la producción.
Como consecuencia, prevalece el estancamiento ya que el incentivo para invertir se debilita en un entorno de sobreacumulación. Posteriormente, el aumento del excedente requiere métodos de absorción.
14 En las últimas décadas, la financiarización, en la forma del crecimiento explosivo de la deuda y el crédito, y diversos instrumentos financieros han intentado absorber el excedente existente y estimular nuevas oportunidades de inversión. 15
Para Joel Lexchin, las tendencias estancacionistas del capitalismo monopolista están visiblemente presentes en el sector de la atención médica, en particular en la industria farmacéutica. Invocando nociones de sobreacumulación, Lexchin argumenta que la industria se caracteriza por un agotamiento de los mercados para su producción. En respuesta, ilustra cómo los fabricantes farmacéuticos han adoptado la diferenciación de productos, modificando los productos existentes para estimular la demanda. 16 Al mismo tiempo, Robb Burlage y Matthew Anderson sostienen que la acumulación de capital dentro de la industria ha llegado a depender menos de la producción y más de la especulación alimentada por la deuda. 17 Burlage y Anderson muestran con astucia hasta qué punto la monopolización se ha infiltrado en el sector de la atención de la salud, y cómo la industria ha adoptado métodos de financiarización para estimular el crecimiento económico. En los Estados Unidos, los hospitales, las MCO y las compañías de seguros se han fusionado para alcanzar la posición inexpugnable de ser supuestamente demasiado grande para fracasar. Además, la industria farmacéutica se ha monopolizado rápidamente, lo que facilita un aumento dramático en los precios de los medicamentos. 18
Además de los beneficios de la fijación de precios de monopolio, que permite la expansión de ganancias a corto plazo que, sin embargo, exacerba la crisis de absorción de excedentes a largo plazo, el crecimiento de fusiones y adquisiciones ha proporcionado salidas de inversión a corto plazo para capital excedente . Estos provienen del propio sector de la atención médica y de la economía en general, con el proceso también ayudado por grandes cantidades de superávit en forma de crédito, alimentando los crecientes niveles de deuda dentro del sector. Esto ha permitido la generación inmediata de nuevas fuentes de ingresos. Como afirman acertadamente Burlage y Anderson, con la disminución de las oportunidades de generación de ingresos a partir de la inversión de capital en la producción, la industria del cuidado de la salud ha emprendido prácticas financieras para generar ganancias

Expansión imperialista

Los análisis perspicaces de Waitzkin, Rebeca Jasso-Aguilar, Anne-Emanuelle Birn y Judith Richter ilustran hasta qué punto la provisión de atención médica, aunque tal vez no se considere inmediatamente como un mecanismo obvio del imperialismo, respalda las prácticas imperialistas, mientras que la salud, la industria del cuidado, como otras empresas capitalistas, con frecuencia se afirman de manera imperialista.
Desde el cambio de milenio, la hegemonía de los EE. UU. sobre la agenda mundial de atención de la salud se ha solidificado, no solo a través de su influencia sobre la OMS y el Banco Mundial, sino en forma de filantrocapitalismo , una combinación de principios filantrópicos y prácticas capitalistas de países dd bajo y medianos ingresos.
Si bien no es un fenómeno nuevo, por ejemplo, la Fundación Rockefeller intervino como actor de salud global a principios del siglo XX, el filantrocapitalismo ha sido más influyente en los últimos años a través de la Fundación Bill y Melinda Gates. 19 Como consecuencia de tener un presupuesto para actividades de salud global que supere el de la OMS, además de haber llegado a rivalizar y asociarse con instituciones como UNICEF, el Banco Mundial y la OMS, la capacidad de la Fundación Gates para establecer la agenda es inmensa.
Al oscurecer las consecuencias del capitalismo para la salud, el modelo predominante de salud pública de la Fundación Gates se centra en el control de enfermedades a través de la inversión en desarrollos tecnológicos, en particular las vacunas. 20 Correctamente, Waitzkin y Jasso-Aguilar argumentan que las organizaciones filantrocapitalistas son una expresión del imperialismo, porque si bien afirman estar «invirtiendo en salud», facilitan las condiciones para una acumulación expandida, principalmente para corporaciones monopólicas ubicadas en las naciones capitalistas avanzadas. 21
En una era de estancamiento, donde las nuevas oportunidades de inversión son relativamente limitadas dentro de los mercados nacionales, el capital de monopolio financiero se ha convertido en un fenómeno verdaderamente global. 22 Al identificar una reducción en los costos de capital variable como un medio para aumentar las ganancias, las corporaciones monopólicas con frecuencia han reubicado la producción a regiones de mano de obra barata en el Sur Global.
Pero, como argumentan Waitzkin y Jasso-Aguilar, este trabajo debe ser eficiente para poder explotarlo de manera rentable. Las iniciativas de salud pública, como las promovidas por filántrocapitalistas, contribuyen a la creación de una fuerza laboral más saludable y productiva en el Sur Global, lo que a su vez hace que esos lugares sean más atractivos como fuentes de inversión de capital excedente y sitios de acumulación. Además, con la propia industria del cuidado de la salud plagada por la saturación del mercado, los países de la periferia representan nuevos mercados y puntos de inversión para las industrias farmacéutica y de equipos médicos. 23 Por ejemplo, operando en asociación con organizaciones filantrocapitalistas, la promulgación de iniciativas globales de salud pública comúnmente requiere la participación de corporaciones farmacéuticas, así como aseguradoras privadas y MCO.

Consecuencias personales y profesionales

Mientras detalla los desarrollos estructurales en el nivel macro, Health Care Under the Knife tiene cuidado de aclarar la relación entre la organización estructural y las experiencias de los grupos sociales. A modo de ejemplo, Muntaner y Rob Wallace ilustran la necesidad de reconocer la distribución social de la salud como algo inextricablemente relacionado con los determinantes sociales que surgen y reflejan la organización de las estructuras sociales de la sociedad. 24
La experiencia individual de la salud es siempre encarnada, pero esta experiencia está abrumadoramente relacionada con la ubicación de un individuo dentro de la estructura social. Bajo el capitalismo, esto se ve exacerbado por el grado en que la ubicación de un individuo los expone a la opresión y la explotación. Utilizando ejemplos contemporáneos, Muntaner y Wallace argumentan enérgicamente que algunos de los determinantes sociales más debilitantes de la salud derivan de la operación de un sistema social organizado alrededor del requisito previo de acumulación, con la distribución de experiencias de salud positivas y negativas determinadas por la posición de clase de un individuo.
Gran parte de la comprensión de Muntaner y Wallace de la sociedad se ajusta al concepto de normalidad patológica, en torno al cual se basa la discusión de Carl Ratner. 25 Asociado con el psicoanalista marxista Erich Fromm, la normalidad patológica, argumenta Ratner, ilustra el grado en que las llamadas condiciones normales de la vida cotidiana que se dan por sentadas son conducentes a desarrollos patológicos, no solo físicos, sino también con respecto a la salud mental.
Lo que tiende a ser aceptado como enfermedad mental bajo el capitalismo emerge principalmente de la normalidad patológica de la sociedad. 26 El desempleo, los bajos salarios y los ambientes contaminados, entre otros fenómenos, son ampliamente aceptados como inherentes a la forma en que opera la sociedad, pero causan gran angustia. Ratner proclama que las pocas esperanzas de alivio pueden surgir de las fuentes de la medicina convencional, en particular de las profesiones psicológicas, que intervienen principalmente en la vida de un individuo a través de medicamentos y prácticas psicológicas y tienen como objetivo principal garantizar que los individuos se adapten a las condiciones patológicas normales que han contribuido su angustia, oscureciendo los determinantes sociales. 27
Cuestiones relacionadas surgen con respecto a la provisión de práctica médica real. Reflexionando sobre su propia experiencia, Waitzkin argumenta que la infiltración de los valores de mercado dentro de la atención médica ha resultado en que los profesionales pierdan cada vez más su autonomía sobre las condiciones de empleo. El resultado es la rápida proletarización de la profesión médica. 28 Un factor dominante es el intento corporativo de estandarizar y regular los resultados y comportamientos mediante la imposición de objetivos y metas objetivas a los profesionales con el pretexto de la calidad. Pocos argumentarían en contra de garantizar y mejorar la calidad de la atención médica. Pero, como sostienen Gordon Schiff y Sarah Winch, prevalece una comprensión de la calidad impulsada por el mercado. 29 Desde la perspectiva de los profesionales, la atención médica de calidad se trata, en última instancia, de establecer relaciones de curación, proporcionar la atención y el apoyo óptimos adaptados a las necesidades específicas de un individuo de manera empática. Pero bajo un sistema de atención médica inspirado en el neoliberalismo, la calidad se vuelve objetivada, con objetivos, estándares y objetivos cuantitativos impuestos contra los cuales se miden los profesionales. Como resultado, como afirma Matthew Anderson, se crea una distancia artificial entre el profesional y el paciente que actúa como una barrera que impide que los profesionales médicos exhiban habilidades interpersonales efectivas y que trata al paciente como una estadística y un objeto. 30 En dicho entorno, la alienación se extiende de manera generalizada entre los profesionales, haciéndolos perder conexiones significativas con su trabajo. 31
Constituyendo un rico recurso teórico, Health Care Under the Knife proporciona una aclaración perceptiva y penetrante de las condiciones del mundo real de la atención médica. Las intenciones del volumen, según lo establecido por Waitzkin, se logran con éxito. El libro proporciona una base vital para estimular movimientos para el cambio, equipando a los activistas con conocimientos esenciales y asegurando que tengan las herramientas correctas para luchar por un futuro de atención médica progresivo. Sin embargo, un cambio significativo no puede ocurrir con éxito dentro del capitalismo. Sin duda, la existencia de sistemas de atención de salud universales y en gran parte públicos en muchas de las naciones capitalistas avanzadas (excepto, en particular, los Estados Unidos) demuestra a los activistas, y a la población en general, que los sistemas de pagador único pueden establecerse dentro del país en el contexto del capitalismo avanzado. Pero tan crucial como es esto, Un sistema de pagador único es solo un paso en el camino hacia una sociedad diseñada para cuidar a todas las personas. Como Muntaner y Wallace dejan en claro, las injusticias y desigualdades que surgen de los determinantes sociales de la salud también son explícitamente evidentes dentro de las naciones con sistemas de pagador único. Garantizar a todos una salud óptima solo se logrará con la reorganización radical de la sociedad, con el objetivo de poner a las personas antes que las ganancias y la salud antes de la acumulación.

Notas

  1. Aneurin Bevan, In Place of Fear (Nueva York: Simon and Schuster, 1952), 86.
  2.  Bevan, En lugar del miedo , 81.
  3.  Howard Waitzkin, The Second Sickness (Lanham: Rowman and Littlefield, 2000), 4.
  4.  John Bellamy Foster, » Capitalismo absoluto «, Revisión mensual 71, no. 1 (mayo de 2019): 1.
  5.  Vicente Navarro, «Neoliberalismo e ideología de clase», Revista Internacional de Servicios de Salud 37, no. 1 (2007): 53.
  6.  Howard Waitzkin e Ida Hellander, «Obamacare», en Health Care Under the Knife , ed. Howard Waitzkin (Nueva York: Monthly Review Press, 2018), 99–100.
  7.  Waitzkin y Hellander, «Obamacare», 102-4.
  8. Itz Waitzkin y Hellander, «Obamacare», 104-11.
  9.  Adam Gaffney y Carles Muntaner «Austeridad y atención médica», en Atención médica bajo el cuchillo .
  10.  David Himmelstein y Steffie Woolhandler «La economía política de la reforma de salud», en Health Care Under the Knife , 57.
  11.  Navarro, «Neoliberalismo e ideología de clase», 50.
  12.  Foster, «capitalismo absoluto», 6.
  13.  John Bellamy Foster, “El capitalismo ha fallado, ¿qué sigue? , » Revisión mensual 70, no. 9 (febrero de 2019): 7.
  14.  Paul A. Baran y Paul M. Sweezy, El capital monopolista (Nueva York: Monthly Review Press, 1966), 114.
  15.  John Bellamy Foster y Fred Magdoff, The Great Financial Crisis (Nueva York: Monthly Review Press, 2009).
  16.  Joel Lexchin, «La industria farmacéutica en el contexto del capitalismo contemporáneo», en Health Care Under the Knife , 85.
  17.  Robb Burlage y Matthew Anderson, «El complejo médico-industrial en la era de la financiarización», en Health Care Under the Knife , 81.
  18. Lage Burlage y Anderson, «El complejo médico-industrial en la era de la financiarización», 77–79.
  19.  Anne-Emanuelle Birn y Judith Richter, “Filantrocapitalismo de los Estados Unidos y la Agenda Global de Salud”, en Health Care Under the Knife , 155.
  20.  Birn y Richter, «Filantrocapitalismo de los Estados Unidos y la Agenda de Salud Global», 164–65.
  21.  Howard Waitzkin y Rebeca Jasso-Aguilar, «Componente de la salud del imperialismo», en Health Care Under the Knife .
  22.  John Bellamy Foster y Robert W. McChesney, The Endless Crisis (Nueva York, Monthly Review Press, 2012).
  23.  Waitzkin y Jasso-Aguilar, «Componente de salud del imperialismo», 138–39.
  24.  Carles Muntaner y Rob Wallace, “Enfrentando los determinantes sociales y ambientales de la salud”, en Atención médica bajo el cuchillo .
  25. Rat Carl Ratner, «Superando la normalidad patológica: desafíos de salud mental en la transformación que se avecina», en Atención médica bajo el cuchillo .
  26.  Para una ilustración de la medida en que la sociedad capitalista monopolista impacta la salud mental, ver David Matthews, » Capitalism and Mental Health «, Monthly Review 70, no. 8 (enero de 2019).
  27.  Ratner, «Superando la normalidad patológica», 219.
  28.  Howard Waitzkin, “Desobediencia: Doctor Workers, ¡Únete!” En Health Care Under the Knife , 26.
  29.  Gordon D. Schiff y Sarah Winch, «La degradación del trabajo médico y el significado de la calidad en la atención médica», en Atención médica bajo el cuchillo , 44.
  30.  Matthew Anderson, “Los empleados devenir”, en el Cuidado de la Salud por el quirófano , de 37 años.
  31.  Schiff y Winch, «La degradación del trabajo médico y el significado de la calidad en la atención médica», 45.
Traducción: F. Moyano
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